TJAM determina que plano de saúde cubra tratamento fora da rede credenciada
A Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Amazonas julgou recursos de beneficiário e de operadora de plano de saúde, tratando de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, dando provimento ao primeiro e rejeitando o segundo, na apelação cível n.º 0431530-63.2023.8.04.0001/1.
No caso, a decisão de 1.º grau deferiu parcialmente os pedidos da parte autora para o custeio integral do tratamento nos locais que vinha sendo realizado e fixou indenização por danos morais em R$ 20 mil, mas negou o ressarcimento de valores pagos com terapias por ausência de comprovação suficiente das despesas.
As partes recorreram, com o autor pedindo o ressarcimento integral dos valores e a operadora alegando falta de comprovação adequada das despesas e inexistência de falha na prestação de serviço, entre outros argumentos.
Ao analisar o processo, a relatora, desembargadora Socorro Guedes, observou que “a tese de taxatividade absoluta a eximir o plano de saúde a cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS desmerece endosso, porquanto a jurisprudência do STJ já sedimentou o entendimento de que deve ser prestigiada a análise do médico que prescreve os tratamentos”.
Quanto à obrigação de custeio da manutenção do tratamento fora da rede credenciada, a desembargadora manteve a conclusão da sentença visto que o requerido não trouxe quaisquer evidências de que sua rede passou a contar com profissionais habilitados a fornecer os tratamentos discutidos.
Em relação aos danos materiais, a relatora observou que a parte autora disponibilizou link reunindo em um arquivo disponibilizado na nuvem uma série de recibos e notas fiscais de gastos com o custeio do tratamento médico, que juntos com os comprovantes dos autos justificam a reparação de R$ 31.537,50 por danos materiais.
“Note-se que a operadora do plano de saúde deixou de impugnar direta e especificamente qualquer dos documentos colacionados pelo consumidor, assim como de apontar quaisquer exigências contratuais não atendidas que infirmassem sua validade probatória”, destacou a desembargadora em seu voto.
Quanto à indenização por danos morais, a relatora ressaltou que esses “estão configurados diante da recusa indevida do tratamento prescrito, ensejando frustração da legítima expectativa contratual e comprometimento do desenvolvimento do menor”.
Por fim, as teses fixadas foram de que “o plano de saúde deve custear tratamento multiprofissional prescrito para criança com TEA, mesmo quando não previsto no rol da ANS, desde que não haja alternativa eficaz na rede credenciada”; “a recusa indevida à cobertura de tratamento essencial prescrito por médico especialista configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais”; e “a comprovação documental idônea das despesas realizadas com tratamento médico autoriza a condenação da operadora ao ressarcimento por danos materiais., em rede não credenciada, por inexistirem profissionais especializados na área de atendimento e que atendam o referido plano”.
